تريپانوزوما كروزي Trypanosoma cruzi

1392/05/09

تریپانوزوما کروزی

تریپانوزوما,تريپوماستيگوت,تریپانوزمیازیس,شاگاس,آماستیگوت,انگل شناسی,علوم آزمایشگاهی,آزمایش انگلی

 




تريپانوزوما كروزي ( شيزوتريپانوزوم ) به بيماري حاصل از اين تك ياخته ، شاگاس يا تريپانوزوميازيس گويند. اسم مترادف آن تريپانوزوما اسكومليس مي باشد.

مورفولوژي:

T. cruzi‌ يك انگل چند شكلي است كه در چرخه زندگي خود داراي دو ميزبان نهايي و واسط ( ناقل) است. انگل و خون ميزبابان پستاندار به شكل تريپوماستيگوت و در سلول هاي رتيكولواندوتليال و ساير سلول هاي باقتي به شكل آماستيگوت مي باشد. طول تريپوماستيگوت 20 و عرض آن 4 ميكرومتر مي باشد. در رنگ آميزي باگيمسا؛ دوكي يا هلالي و به حالت s‌ يا u و سيتوپلاسم آن آبي ، هسته كيتوپلاست و تاژك به رنگ قرمز يا بنفش ديده مي شود.

شكل آماستيگوتي ، گرد يا تخم مرغي شكل به قطر 4-2 ميكرومتر و داراي هسته قرمز و كيتوپلاست ميله اي شكل يا كروي به رنگ بنفش تيره مي باشد. شكل ديگر انگل فرم اپي ماستيگوتي آن است كه در بدن انسان به اندازه متوسط ولي در بدن ناقل به دو شكل كوتاه و بلند ديده مي شود و بالاخره آخرين شكل فرم لپتومونايي يا پروماستيگوتي است كه فقط در انسان و ميزبانان نهايي ديده مي شود. [1]

چرخه زندگي:

ميزبان مهره دار شامل انسان و حيوانات وحشي و يا اهلي و ميزبان بدون مهره شامل ساس هاي خانواده رُدُويده است. عمده ترين راه انتقال از طريق مدفوع ساس هاي بوسنده ( جنس هاي ترياتوما ، رودينوس و پانسترونژيلوس) مي باشد. حشره وقتي از پستاندار آلوده خون خواري مي كند به همراه آن اشكال تريپوماستيگوت را نيز مي بلعد. اين اشكال پس از 20 روز به اپي ماستيگوت تغيير شكل مي يابند.

اپي ماستيگوت ها به طور مكرر به روش تقسيم دوتايي طولي در دروه مياني حشره تكثير و به تدريج به طرف انتهاي روده مهاجرت مي كند. در انتها تريپانوزوم هاي متاسيكليك ( متاتريپانوزوم ) در روه خلفي رشد مي كنند. متاتريپانوزوم ها احتمالا تكثير نمي يابند تا اين كه به بدن پستانداران وارد شوند. رشد و تكامل انگل در روده خلفي يكي از تفاوت هاي اصلي ساليواريا ( بزاقي) از استركوراريا (مدفوعي) است. متاتريپانوزوم ها از طريق مدفوع ناقل خارج و يا در اثر لِه شدن حشره در محل خونخواري به ميزبان منتقل مي شود. اين اشكال عفونت زا علاوه بر زخم گاها از طريق خراش هاي ناشي از خارش نيز به جريان خون پستاندار وارد مي شوند و به سرعت خود را به عضلات صاف و قلب رسانده و به اشكال آماستيگوت تبديل مي شوند.

اين اشكال پس از تقسيم دوتايي در جريان خون به تريپوماستيگوت تبديل مي شوند. ساس ها شب هنگام شروع به خون خواري نموده و اكثرا گزش بدون درد دارند. انتقال تريپانوزوما كروزي ممكن است از طريق انتقال خون اتفاق بيفتد. مخازن بيماري شامل حيوانات اهلي يا وحشي نظير : آرماديلو ، آپوزوم ، راكون ، سگ ، گربه ، خفاش ، روباه ، خوك ، خوكچه هندي ، موش جنگلي و خرس آمريكايي هستند. در آپوزوم ها در داخل غددي مقعدي اشكال اپي ماستيگوت انگل نيز ديده مي شود. بنابراين آپوزوم ها نقش بالقوه در انتقال مستقيم تريپانوزوما كروزي بدون كمك حشره ناقل دارند. [2]

بيماري زايي. تريپانوزوما كروزي به محض ورود به داخل بدن ميزبان مهره دار باعث واكنش التهابي موضعي حاد مي شوند. سپس انتشار لنفاوي انگل ، آن را به گره هاي لفناوي مي رساند ، جايي كه توسط هيستوسيت ها يا ديگر سلول ها خورده شده و به شكل آماستيگوت در مي آيد. از سوي ديگر ، تريپوماستيگوت ها مي توانند فعالانه ماكروفاژها ويا سلول هاي ديگر را مورد حمله قرار دهند. شواهد نشان مي دهد كه كربوهيدرات هاي شبه لكتين در اتصال انگل به سلول ميزبان نقش دارند. وجود يك پروتئين سطحي در تريپوماستيگوت باعث اتصال آن به N‌- استيل گلوكوزامين سلول ميزبان مي شود.

چسبيدن آماستيگوت ها به سطح سلول احتمال وجود گيرنده ها را مطرح مي كند ، اگر چه اين شكل انگل معمولا فاگوسيته مي شود ولي گاهي فعالانه وارد سلول مي شود. انگل ها پس از تكثير موضعي به شكل تريپوماستيگوت در آمده و با ورود به خون به تمام قسمت هاي بدن مي روند. انگل در شكل آماستيگوت خود ، تقريبا در داخل سلول هاي تمام اندام ها و بافت ها تكثير مي كند؛ مطلوب ترين سلول ها عبارتند از سلول هاي سيستم رتيكولوندوتليال ، قلب ، اسكلت و عضلات صاف و نوروكليا شاگوما يك واكنش شديد التهابي ناشي از تجمع هيستوسيت ها ، سلول هاي چربي زير پوست ، و سلول هاي عضلاني مجاور است كه توسط آماستيگوت هاي در حال تكثير مورد تهاجم قرار گرفته اند: نوتروفيل ها و لنفوسيت ها نيز در بروز موضعي اين التهاب موثرند. سرانجام اين التهاب ، تشكيل يك گرانولوماي ليپيدي است ولي اين گرانولوما همواره پس از انتشار لنفاوي انگل و ورود انگل به گره هاي ناحيه اي شكل مي گيرد.

انتشار لنفاوي عفونت ، در ادامه منجر به ورود انگل به جريان خون و در نتيجه حمل آن به ساير اندام ها و بافت هاي بدن مي شود. سلول هاي كوپفر كبد ، ماكروفاژهاي طحال و عضلات قلب استعداد بيشتري براي ميزباني انگل دارند. در داخل عضله قلب آماستيگوت ها تكثير كرده و كيست كاذب تشكيل مي دهند ، در اين حالت تخريب بافت عضلاني ، اگزوداي التهابي منتشر و افزايش بافت هم بند بينابيني ديده مي شود. مشخصه تهاجم به CNS‌ وجود التهاب واضح در قشر مغز و پرده هاي مننژ و ارتشاح اطراف عروقي لنفوسيتي و تشكيل گرانولوماهاي كوچكي است كه در ماده مغز يا در اطراف عروق كوچك به دور تريپوماستيگوت يا آماستيگوت ها ايجاد مي شود.

در مراحل اوليه عفونت مزمن ، اندازه قلب طبيعي و يا كمي بزرگ است ولي در ادامه ممكن است قلب بسيار بزرگ شود. در اين حالت التهاب منتشر ميوكارد و نيز فيبروز و ارتشاح لنفوسيت ها ، ماكروفاژها و پلاسماسل ها ديده مي شود. وزن قلب افزايش مي يابد و تمام حفرات به ويژه بطن راست متسع مي شوند. آسيب سيستم عصبي خودكار قلب موازي با آسيب شبكه اوئر باخ ديواره دستگاه گوارش به پيش مي رود. هيپرتروفي لايه هاي عضلاني و كاهش تعداد سلول هاي گانگليوني در بخش هاي آسيب ديده دستگاه گوارش به ويژه در مري و كولون ديده مي شود.

در طي عفونت حاد سطح lgN افزايش مي يابد ولي با درمان كاهش مي يابد در عفونت هاي تجربي با تريپانوزوماكروزي برخلاف تريپانوزومياريس افريقايي سطح lgN به صورت پايدار بالا نمي ماند. بالا ماندن سطح lgN در تريپانوزوميازيس آفريقايي به علت تنوع آنتي ژني انگل است ( پديده اي كه احتمالا در تريپانوزوماكروزي چندان معمول نيست).

آنتي بادي هاي در گردش كه بر عليه اندوكارد ، عروق خوني و بافت بينابيني عضلات مخطط واكنش نشان مي دهند در 95% بيماران مبتلا به اختلالات قلبي شاگاسي و در 45% بيماران بدون نشانه مبتلا به تريپانوزوماكروزي ديده شده است. اين آنتي بادي ها در افراد غير آلوده و نيز در مبتلايان به ساير انواع اختلالات قلبي وجود ندارند. آنتي بادي هاي در گردش با تريپانوزوما بروسه اي ردوزينسه واكنش متقاطع دارند. تصوير بر آن است كه ساتوكاين هاي مترشحه توسط ماكروفاژهاي آلوده به انگل ، مسئول تكثير لنفوسيت هايي هستند كه آنتي بادي هاي ضد آنتي ژن هاي انگل و احتمالا آنتي ژن هاي انگل و احتمالا آنتي ژن هاي انسان را توليد مي كنند ، در نتيجه باعث ايجاد اسيب هاي خود ايمني شديدي مي شوند كه در بيماري شاگاس ديده مي شود. تقليد آنتي ژن هاي ميزبان توسط انگل مي تواند نوعي راه كار طولاني مدت براي بقاي انگل باشد.

مقاومت ميزبان در برابر عفونت تريپانوزوماكروزي شامل هر دو نوع پاسخ سلولي و هومورال است. ايمني با واسطه آنتي بادي عمدتا مربوط به lgG است: از بين بردن تريپوماستيگوت ها توسط كمپلمان. از طريق فعال شدن آن از راه آلترناتيو صورت مي گيرد. مقاومت با واسطه سلول كه شامل كشتن تريپوماستيگوت توسط ماكروفاژهاي فعال شده و نيز توسط نوتروفيل ها و ائوزينوفيل هاي فعال شده است ، سازوكارهاي وابسته به آنتي بادي دارد. به نظر مي رسد مخازن داخل سلولي آهن ميزبان در محافظت در برابر تريپانوزوماكروزي نقش داشته باشد. آماستيگوت هاي تريپانوزوماكروزي براي رشد مطلوب و بيماري زايي نياز به آهن دارند.

آلودگي تجربي ماكروفاژهاي صفاقي با تريپانوزوماكروزي و سپس تخليه آهن ماكروفاژها با استفاده از كلاتور قوي آهن دفروكسامين ()‌ باعث كاهش تكثير انگل مي شود. بنابراين تخليه منابع آهن داخل سلولي ميزبان ، مي تواند نقش محافظت كننده در مقابل تريپانوزوماكروزي داشته باشد ؛ برعكس ، واكنش هاي ميزبان كه آهن را به داخل سلول هاي محل تكثير انگل انتقال مي دهند ممكن است منجر به افزايش بيماري زايي انگل شوند. [3]

 

تریپانوزوما,تريپوماستيگوت,تریپانوزمیازیس,شاگاس,آماستیگوت,انگل شناسی,علوم آزمایشگاهی,آزمایش انگلی



تشخيص:

مهم ترين اقدام در تشخيص بيماري شاگاز شناسائي و تميز فرم حاد بيماري است زيرا كه در صورت عدم درمان به موقع معمولا به مرگ منتهي مي شود. از اين رو تاريخچه مسافرت و مدت اقامت بيمار در مناطق آلوده ، انتقال خون ، حوادث آزمايشگاهي و كلا اطلاعات اپيدميولوژيكي را در بيمار بايد بررسي نمود تا مشخص شود كه بيمار در معرض آلودگي بوده است يا خير.

به طور كلي بيماراني كه از مناطق فقير نشين و آلوده به تريپانوزوماكروزي مراجعه مي كنند و از عوارض قلبي شكايت دارند بايد به بيماري شاگاز در آنان مشكوك شد. با اين حال لازم است به طرق آزمايشگاهي انگل را در خون و يا نسوج جستجو كرد. تريپانوزوم در شش ماه اول آلودگي در خون بيمار وجود دارد و با تهيه گسترش بخصوص در زمان اوج تب مي توان انگل را يافت. تريپانوزوم را مي توان در هنگام اتوپسي در غدد لنفاوي نيز پيدا نمود. همچنين بايد توجه داشت كه تريپانوزوم در نسوج با ليشمانيا برازيلينسيس اشتباه نشود ، خصوصا اين كه تريپانوزوم داراي كينتوپلاست بزرگ است.

در صورتي كه تعداد انگل كم باشد مي توان از مغز استخوان آلوده ، طحال ، كبد و يا غدد لنفاوي ، نمونه برداري كرده و به موش تزريق نمود و آن گاه به جستجوي انگل در اين حيوان پرداخت. همچنين ممكن است تشخيص به طريق زنودياگنوسيس (Xenodiagnosis)‌ انجام شود. به اين ترتيب كه ساس هاي غير آلوده و پرورش يافته در آزمايشگاه را بر روي اشخاص مشكوك وادار به خونخواري مي كنند و آن گاه عامل بيماري را در ساس و يا مدفوع آن جستجو مي كنند. كشت خون افراد مشكوك بر روي محيط N.N.N.‌ و يا محيط هاي مناسب ديگر نيز در تشخيص بيماري موثر است. البته نيافتن انگل حائز اهميت نيست و براي تشخيص مي توان از تست هاي سرولوژيكي استفاده نمود. مهم ترين اين تست ها شامل IHAS,IFA‌ اليايزا و CFT‌ است. تست ثبوت عناصر مكمل (CFT) كه به تست ماكادوگوريرو (Machado Guerreiro test)‌ معروف است ، در مواردي كه بيماري سير مزمن داشته باشد مي تواند راهنمايي كننده باشد. لازم به تذكر است كه اجراء تست هاي سرولوژيكي مبتني بر داشتن آنتي ژن هاي اختصاصي و تخليص شده تريپانوزوماكروزي مي باشد.[4]

پيش گيري:

اگر چه در تمام برنامه هاي دراز مدت كنترل بيماري شاگاس ، كنترل پشه هاي ناقل از اهميت زيادي برخوردار است ولي حشره شناسان با اشاره به ترميم پذيري نامحدود جمعيت ناقلين ، ديگر به كنترل هيچ يك از بيماري هاي منتقله توسط حشرات ، با تكيه بر اين روش به تنهايي خوش بين نيستند. با اين حال كنترل حشرات ، حداقل در برخي مناطق از اهميت زيادي برخوردار است. چنان كه در ايالت اوكساكا در مكزيك استفاده از DDT براي كنترل مالاريا باعث از بين رفتن ردوويدهاي خانگي و در نتيجه كاهش چشم گير و هم زمان بيماري شاگاس شد. براساس يافته هاي سرولوژيك در اين مطالعه 2% كودكان زير 12 سال و 35% افراد بالاي 20 سال سرم مثبت بوند.

قريب به 12 گونه از ساس هاي ردوويد ، متعلق به جنس هاي مختلف ، عمده ترين ناقلين بيماري شاگاس هستند. بسياري از گونه هاي ديگر نيز مي توانند بيماري را منتقل كنند. شناخت اكولوژي ناقلين مختلف در تعيين انتشار بيماري مهم است. براي مثال در پاناما انتشار دو ناقل اصلي منطبق با انتشار انواع خاصي از درخت خرماست كه نه تنها حشرات در آن زندگي مي كنند بلكه پناه گاه حيوانات ميزبان مانند اپوزوم و پستانداران مورچه خوار نيز هست.

آموزش و ساير تلاش هايي كه به منظور ساختن خانه هاي مصون در مقابل لانه گزيني ساس در مناطق بسيار الوده در حال انجام است و نيز سم پاشي دوره اي داراي اهميت هستند. تنوع آنتي ژني ، چنان كه در تريپانوزوماهاي آفريقايي ديده مي شود ، در تريپانوزوماكروزي وجود ندارد در نتيجه چشم انداز توليد واكسن براي آن نويد بخش است.[5]

درمان

داروي انتخابي بيماري شاگاس در شرايط فعلي نيفورتيموكس ( لامپيت ، يا به نام ديگر بابر 2502) مشتق نيتروفورفوريليدين است كه نويد درمان مرحله حاد يا مراحل ابتدايي شكل مزمن بيماري را مي دهد اين دارو نبايد در حاملگي مصرف شود.

نيفورتيموكس 3- متيل – 4 (5- نيتروفورفوريليدين آمينو- تتراهيدرو (1 ، 4) – تيازين – 1 ، 1- دي اكسيد ، باعث ممانعت از رشد داخل سلولي تريپانوزوماكروزي در كشت بافتي مي شود. اين دارو به صورت خوراكي و در يك دوره طولاني تجويز مي شود و معمولا بيماران جوان نسبت به افراد مسن آن را بهتر تحمل مي كنند. مقدار دارو در اطفال 1 تا 10 ساله 15 تا 20 ميلي گرم/ كيلوگرم و در بيماران 11 تا 16 ساله 5/12 تا 15 ميلي گرم / كيلوگرم خوراكي و در 4 روز منقسم روزانه و به مدت 90 روز است. مقدار دارو در بزرگسالان 8 تا 10 ميلي گرم روزانه در 4 دوز منقسم به مدت 90 تا 120 روز است.

بنزنيدازول ( N‌- بنزيل- 2- نيترو – 1- اميدازول استاميد؛ روكاگان ) كه يك ايميدازول است از سال 1971 دربرزيل ، آرژانتين و شيلي مصرف مي شود و برخلاف نيفورتيموكس كه اثر بخشي متفاوتي داشته ، اين دارو همواره مفيد بوده است. بنزنيدازول در بزرگسالان به مقدار 5 ميلي گرم / كيلوگرم ، خوراكي در دو دوز روزانه و در اطفال 10 ميلي گرم/ كيلوگرم ، روزانه در دو دوز ، به مدت 60 روز تجويز مي شود.

عوارض جانبي مهم اين دارو حساسيت پوستي و اختلالات اعصاب محيطي است كه هر دو قابل برگشت اند. اثر بخشي دارو از طريق ممانعت از سنتز اسيد نوكلئيك ( شبيه نحوه اثر مترونيدازول بر روي تريكوموناس واژينالس) است. بنزنيدازول در يك منطقه روستايي برزيل كه بيماري شاگاس در آن جا اندميك است به مقدار 5/7 ميلي گرم/ كيلوگرم ، خوراكي و به مدت 60 روز در 64 كودك دبستاني در محدوده سني 7 تا 12 سال مصرف شد ، دارو عوارض جانبي نداشت و در 56% بيماران موجب تغيير آنتي بادي هاي اختصاصي سرم از مثبت به منفي شد. اين دارو در ايالات متحده موجود نيست. برخي سويه هاي تريپانوزوماكروزي كه از بيماران و مخازن اهلي و وحشي و ناقلين جدا شده است به نيفورتيموكس و بنزنيدازول هر دو مقام بوده است.

آلوپورينول (4- هيدروكسي- پيرازولو ]‌3 ، 4-d [‌پيريميدين )داروي موثر ديگري براي درمان عفونت با تريپانوزوما كروزي و نيز ليشمانياها است. سيستم آنزيمي اين انگل ها ، برخلاف انسان ، آلوپورينول را به آنالوگ هاي آدنين سمي تبديل مي كند. در مطالعه اي در كوردوياي آرژانتين كه 307 بيمار مبتلا به بيماري شاگاس را شامل مي شد ، آلوپورينول به اندازه دو داروي نيفورتيموكس و بنزنيدازول در حذف انگل از خون و تبديل افراد سرم مثبت به سرم منفي ، موثر بود. عوارض جانبي مانند التهاب خارش دار و فراگير پوست ، درد اپي گاستر ، اسهال موقت و پلي نوريت گذرا در 11% مصرف كنندگان آلوپورينول و 30% كساني كه دو داروي ديگر را مصرف كرده بودند ، ديده شد. در اين مطالعه آلوپورينول 600 تا 900 ميلي گرم ، روزانه ، خوراكي در مقادير 300 ميلي گرمي به مدت 60 روز تجويز شد. [6]

ساس ها به مدت 2 سال قدرت آلوده كنندگي دارند و مي توانند حتي از روي لباس به جهت داشتن خرطوم تا شونده از فاصله يك سانتي متري بدن ، انسان را نيش بزنند. انتقال از طريق انتقال خون نيز ممكن است.

بيماري در نزد كودكان شايع تر است. محل گزش معمولا كنارچشم و يا كنار لب مي باشد و از آن جا كه به علت تزريق مواد بي حس كننده محل گزش دردناك نيست ، به اين ساس ها ، ساس هاي بوسنده (Kissing bug) گويند.

زمان گزش معمولا شب ها مي باشد. اصولا بيماري شاگاس با شرايط اقتصادي و اجتماعي ارتباط تنگاتنگي دارد. [7]



منابع:

1. كتاب جامع تك ياخته شناسي پزشكي ، دكتر محمد جواد غروري.

2. انگل شناسي پزشكي، مولفين: دكتر جمالي- دكتر مظلومي- دكتر فلاح- دكتر شهبازي.

3. انگل شناسي پزشكي ماركل و ووك.

4. انگل شناسي پزشكي تك ياخته شناسي، جلد اول ، دكتر اورمزدي.

5. انگل شناسي پزشكي ، ماركل و ووك.

6. انگل شناسي پزشكي ، ماركل و ووك.

7. گتاب جامع تك ياخته شناسي پزشكي ، دكتر محمد جواد غر

 

   منبع خبر: parasitology10.blogfa . com

ارسال نظر

نام (اختیاری) :
*
ایمیل(اجباری):
نظر شما:
کد بالا :

نظرات کاربران